Trochu pravidiel porušiť môžeme, no vieme, ktoré to sú?

Baví ma, ako ma mnohí presviedčajú, že príliš ľpiem na dodržiavaní pravidiel. Viete, ja totiž netuším, ktoré pravidlá je možné porušiť a ktoré nie.

„Kriminalisté zjistili, že v době, kdy měl provozovatel nařízeno provést protiepidemiologické opatření, provozovnu nejen neuzavřel, ale dál beze změn provozoval. V tomto období hotel navštívilo minimálně 36 osob,“ uvedla zlínská policejní mluvčí Monika Kozumplíková. Zdroj: Cizinec zemřel na nákazu legionellou, hotel na Zlínsku ale fungoval dál – iDNES.cz

Ono by sa zdalo, že pravidlá o hygiene sú tie najdôležitejšie. Dôležitejšie ako 130 km/h limit na českej diaľnici D5 uprostred noci.

Naozaj?

Nie priatelia, ono je to úúúúplne inak. V dobrých časoch a bez stresu a časového tlaku je dobré sa zamyslieť, ktoré pravidlá sú hlúpe a treba ich zrušiť. Aby vďaka ich zrušeniu, tie, čo ostanú v platnosti získali na väčšej autorite.

Práve preto, že potrebujeme vysokú autoritu pre hygienické pravidlá, má byť na diaľnici D5 za Plzňou zmenený rýchlostný limit na 150 km/h. Nikoho potom nenapadne použiť vetu môjho najobľúbenejšieho svokra “Za troška ani pán farár nič nepovie.” v prípade hygienických pokynov.

Pravidlo treba najprv zrušiť, aby sme ho potom nemuseli dodržiavať všetci. Tak je to spravodlivé a charakterné. Presne v tomto časovom slede.

Profesionálne sa venujem tvorbe – spisovaniu interných predpisov pre lekárne či lekárenské siete. Mojim základným pravidlom je: Zjednodušovať, škrtať zbytočnosti. Preto sú mnou napísané procesné manuály skutočne používané. Lebo obsahujú skutočne užitočné rady bez tony balastu.

Zdieľať?

Lieky ani potraviny neumierajú zo dňa na deň

Najprv trochu z mojej profesionálnej oblasti a potom to trochu prenesiem do vášho každodenného života. Najprv o exsprirácii liekov a potom aj o tom, ako využiť “trvanlivé” potraviny po dobe minimálnej trvanlivosti.  Áno, súvisí to jedno z druhým.

Používanie liekov,  nastavenie ich indikácii,  doby použiteľnosti,  skúmanie bezpečnosti,  určenie dávok,  to sú všetko zásadne a brutálne štatistické parametre.  Pre čokoľvek, čo sa dotkne lieku a je aspoň trošku merateľné,  pre všetko toto sa používa štatistické vyhodnocovanie.  Nikdy sa neskúma jeden pacient,  účinok jednej tabletky či jedného vybratého balenia.  Vždy sa skúma skupina pacientov,  mnoho po sebe idúcich dávok a mnoho paralelne užívaných balení.

Práve preto vo svojich článkoch a hlavne komentároch uvádzam: “Ak vám to pomohlo,  je to len fajn a teším sa. No z toto nič nevyplýva pre vašu susedku.” Liečenie, aby sme mohli použiť tento pojem,  musí byť predvídateľné a opakovateľné.  Len a len vtedy môžeme hovoriť skutočne o lieku a skutočne o liečení. Inak je to nikdy nekončiaci pokus/omyl na pacientoch.  (Chcete byť pokusné králiky?)

Vezmime si dobu použiteľnosti,  alebo ako sa presnejšie uvádza,  dátum exspirácie. (jazykovedne to má čosi spoločné s duchom a dýchaním, preto to S v slove) Naozaj to tak nie je,  že by tá vaša konkrétna tabletka,  to vaše konkrétne balenie nebolo úderom polnoci použiteľné a po polnoci by ste sa ním už len otrávili. Jasné,  že úderom polnoci lieky neumierajú.

Tak prečo to tam teda je?

Výrobca je povinný urobiť testy stability a definovať podmienky skladovania svojho lieku.  Súvisí to s tým,  že výrobca si musí sám pre seba určiť,  za akých podmienok vie garantovať opakovateľnú účinnosť a predvídateľnú účinnosť.  Urobí testy,  skontroluje stabilitu lieku za rôznych skladovacích podmienok.  Urobí stovky a stovky,  možno tisíce a tisíce paralelných meraní.  Všetko spriemeruje a pre istotu,  svoju vlastnú istotu ešte posunie o nejakých pár percent smerom dobezpečna.

Preto dátum exspirácie hovorí, že priemerne je daný liek za stanovených podmienok na 100% bezpečný a účinný. Priemerných 100% asi od lieku očakávate, že?

Po tomto dátume, po tejto dobe od momentu výroby sa pri tých testoch vyskytli jednotky až desiatky percent kusov lieku, ktoré už nespĺňali ani podmienky bezpečnosti alebo podmienky účinnosti.  Nepokazli sa všetky. Ale bol tam už výskyt porúch. Asi by ste si nechceli vylosovať práve to nefungujúce či nebezpečné balenie, že?

Viete si predstaviť, že sa vy osobne podpíšete pod to, že natiahnete dĺžku použiteľnosti tak, že sa na jej konci už môžu občas (štatisticky) vyskytnúť poruchy v bezpečnosti alebo účinnosti?

Hm?

Len tak, podľa citu.  Podpíšete sa?

Áno, občas sa vyskytnú bezcharakterné svine, ktoré to dokážu. Preto, že história takéto prípady obsahuje, sme si ako spoločnosť začali platiť kontrolórov, ktorí sa za nás a za naše peniaze starajú o kontrolu dodržiavania pravidiel pre stanovovanie doby exspirácie liekov a stanovovanie podmienok pre ich uchovávanie.  My spoločne si platíme týchto kontrolórov, aby priebežne odoberali vzorky a kontrolovali, či pôvodne stanovené dĺžky použiteľnosti naozaj zabezpečujú 100% bezpečnosť a účinnosť.

Neexistuje žiadne “ONI to kontrolujú”. Sme to MY, kto si ich platíme, aby to robili pre nás.

Napríklad nás lekárnikov ŠUKL kontroluje, či denno-denne kontrolujeme teplotu v sklade a teplotu v chladničke s liekmi. Tým je zabezpečené, že dodržíme podmienky skladovania a teda keď za takýchto podmienok výrobca výskumom určil nejakú konkrétnu dobu exspirácie, tak že sa na túto dobu dá spoľahnúť. Proste – či existuje neprerušená reťaz, kde jedno ohnivko sa spolieha na neporušenosť toho susedného.  Preto keď mi šofér z distribučky donesie liek, čo sa má skladovať v chladničke bez toho, aby ho vybalil z chladiaceho boxu s teplomerom a označil “chladnička”, ani ho neprevezmem. No fuj, ktovie kde sa to váľalo.

Koniec farmácie, pokračujem potravinárstvom

No a teraz si predstavte, že podobne výrobca potravín určí dobu minimálnej trvanlivosti. Vy osobne, podpíšete sa pod protokol, ktorým natiahnete túto dobu  o dva tri mesiace? Len tak, bez toho, aby ste exaktne skontrolovali, či sa vo vzorke nevyskytne problém.

Na to nepotrebujete žiadny štátny dozor. Na to stačí, že ste manažér a vaše prémie môžu byť ohrozené potenciálnym súdnym sporom. Ani salmonelu neuvidíte. Botulotoxín nehrká.

Aj chudobní sú ľudia. Prístup k spravodlivému procesu nám garantuje Listina práv a slobôd a tú máme v Ústave. Ja mať super hlboko do vrecka, tak sa vyslovene s tej sračky z potravín distribuovaných po lehote minimálnej trvanlivosti teším. Času na chodenie po súdoch mám haba-dej. Právne zastúpenie sa isto nejaké nájde, veď je tu istota 100% výhry.

Tak ako, podpíšete sa pod ten protokol, ktorý umožní posunúť “trvanlivé” potraviny po dátume spotreby na ďalšiu konzumáciu?

Ja teda nie!

A to ja by som ako lekárnik na tom vašom liečení aj niečo zarobil.   No taká nemorálny sviňa nie som. A to nejde o lieky, len o potraviny, kde je účinnosť istá z podstaty (tuky, cukry, bielkoviny robia potravinu potravinou z definície).

Áno, sú dve skutočné riešenia:

1. Podporovať presun pre chudobných v čase  uplynutých 90%  minimálnej doby použiteľnosti. A podporovať predlžovanie tejto doby, opätovné natiahnutie tejto doby a podobne.

2. Využitie existujúcej “špeciálnej potravinovej výroby” používanej pre chudobnú Afriku. Ide o skutočne bazálne nutričné hodnoty v podobe potravín.

3. Podpora dvojitých sociálnych nákupov. Bohatí človek nakupuje všetko dvojmo a ten druhý nákupný košík je určený pre jeho “virtuálnu” chudobnú rodinu.  V duchu známeho: “Kde sa najedia 3,  isto sa nájde niečo aj pre 4.”  – solidarita z osobného individuálneho a slobodného presvedčenia. (Apropó, prečo nebeží výchovná štátna kampaň – kúp poukaz na tábor pre svoje a cudobne dieťa.)

4. Podporovať ekonomiku krajiny, aby čím menej ľudí padalo do sociálnej siete a aby príspevky tých šťastnejších na sociálnu sieť boli stále väčšie a väčšie. Nie percentom z príjmu, ale základom ich väších platov, z ktorých sa počítajú odvody.  Potom si bude môcť sociálna sieť kúpiť potravín pre chudobných bárs koľko a v lehote ich trvanlivosti.  – problém ani nevznikne – nie je čo riešiť – život je krajší.

Áno, dve. Body 3 a 4.

Budovanie a podporovanie obyčajnej ľudskej solidarity. Aby sa občania naučili slobodne a akosi samozrejme podeliť aj s tými, ktorým sa nedarí, či nemali toľko šťastia sa správne narodiť.

Zdieľať?

Zrozumiteľná rada je liekom nad všetky lieky

Dnes je streda a naučil som vás, že dnes bude lekárnický článok. Ale je toto dnes lekárnický článok?

Poviem vám niečo čo som sa naučil mojej Alma mater. Naučil ma to náš telocvikár. Áno, aj na farmácii sme mali telocvikára. Všetci tí slovutní profesori a docenti nás učili to, čo bude dôležité pre vás, našich pacientov. Len ten telocvikár ma naučil čo bude dôležité pre mňa.

Áno, na fyziológii a patológii sa naučíte, ako to je so starnutím. Ako postupne tie trubky a pumpa zlyhávajú. Ako sa vám postupne rozpadá elektrické vedenie a ako vám to pomali už nedochádza. Kardiovaskulárny systém  a nervový systém, to je to čo z nás robí človeka. Srdce a mozog. Láska a rozum.

No a ten telocvikár ma naučil dve veci.

Že sa máme hýbať, aby sme dobehli čo najdlhšie každú električku. “To raz bude prvá nedobehnutá električka, prvé odfunené schody…”, ako by som ho počul.

No a tá druhá rada?

Raz, keď sme čakali, kým sa baby  dotrúsia na basketbal, tak sme sa ho pýtali, prečo si neurobil aspon malý doktorát, keď už robí na tej vysokej škole. A on odpovedal: “No, to hej a musel by som si vymieňať tabuľku na dverách. Ved aj tak ma v tomto babinci urobili vedúcim katedry.”  Áno, jeho podriadenou bola docentka. A on bol  Mgr. z FTVŠ. 

Tak sa držím jeho rady. Najprv tej druhej. Nemalo to zmysel. A keď niečo nemá zmysel, nemá sa to robiť. Používajte rozum. Pri práci s pacientom myslite v súvislostiach. Zloženie malého doktorátu spôsobí  nutnosť výmeny tabuľky na dverách.

Rozum. Nervová sústava, psychofarmaká a základná farmakologická poučka: “Vždy posúďte benefit/risk pre pacienta.” Morfín, je skvelé analgetikum, ale na bolesť zubov ho nedávajte – to sa učí na farmakológii. Nemá to ten správny pomer benefit/risk pre pacienta.  A vznikajú súvislosti v podobe toxikománie. V prípade onkologických pacientov sú iné benefity a iné riziká. A aj iné súvislosti.

Každý pacient je individualita. Ani nie tak preto, že by bola ľudská farmakológia človek od človeka variabilná. Ale preto, že do hry vstupuje mulión rôznych premenných v podobe ´dalších chorrôb, životného štýlu, ďalších liekov a potravín.  Každý pacient má tie svoje súvislosti.

Držím sa aj tej druhej.

Nedarí sa, ale aspoň sa snažím. Vyvážený životný štýl, primeraná energeticá bilancia. Jednak čo do vyváženosti príjmu a výdaja. A jednaj aj čo do miery maxima a minima. Keď budete viac jesť ako je váš energetický výdaj, zmení sa biochémia smerom k ukladaniu. Ak budete veľa jesť a veľa ukladať, možete naraziť na hranice niektorých biochemických systémov a tie sa môžu zrútiť. Rozbijú sa vám súvislosti. Výsledkom je práve tá prvá nedobehnutá električka.

A vy ste na tom ako?

Kým budete odpovedat, v tichu a prítmí záchoda, počas intýmnej chvíľky s vaším svedomím, tak vás ešte na niečo upozorním.

Tento článok môže byť pre niekoho konečne zrozumiteľným po tých stovkách latinských a hatmatilkových slov, ktoré počúva od nás všetkých zdravotníkov.

Cvičte, aby ste dobehli aj v 90. každú lektričku. Udržiavajte energetický výdaj v rovnováhe a na primeranej úrovni.

A pre niekoho môže byť detinsky primitývny. Aj minule mi pod jeden článok ktosi napísal, že píšem samozrejmé veci, ako že voda je mokrá a falošný liek je taký, kde je niečo iné ako v tom správnom lieku.

Toto je presne problém spolupráce pacienta na liečbe. Každý z vás pacientov a tu na tomto mojom blogu, každý z vás čitateľov, máte rôznu prizmu. Rôzne vzdelanie, rôzne životné skúsenosti a rôzne nálady. Navyše ste obvykle chorí, čo je pre vás prekvapivá a neštandartná situácia, ktorá vás vyvádza z miery.

Pre vás je dôležité, aby ste pochopili, čo vám je a ako sa máte podielať na svojej liečbe.

Preto sa vy nebojte pýtať a vy očakávate od svojho lekárnika vám blízky spôsob vysvetľovania. Môžeme vám podávať infomrácie tak, ako profesor farmakológie – vieme to, učili sme sa to práve takto. Môžeme vám podávať informácie rovnako ako náš telocvikár. Aj to vieme, učili nás to na fakulte a nie len od telocvikárov.

No rozhodne majte na pamäti – nech už vám informácie o liekoch a ich používaní rozprávame akokoľvek jednoduchým či komplikovaným jazykom,  VY nám musíte rozumieť. Pre nás lekárnikov je to len nepohodlie, opakovať vám veci dvakrát a zrozumiteľne. Pre vás je to skutočný problém, ak popletiete dávkovanie. Preto ešte raz: Pýtajte sa nás, ak niečomu nerozumiete. Rada je dobrý liek. Zrozumiteľná rada je liek nad lieky.

A cho´dte si zabehať, či inak zašportovať. Aby ste mali svoju energetickú bilanciu v rovnováhe a dobehli každú električku. Zdôvodnite si to ako chcete, každé zdôvodnenie bude mať povahu synonyma. To sú slová, ktoré rôzne znejú, no majú rovnaký význam…. (Ve´d vám vravím, že vieme rozprávať aj učene aj zrozumiteľne. 😉

Áno, toto bol lekárnický článok o deji zvanom copliance.

Pod čiarou: Pri vzniku článku zahynula jedna mucha. Nespolipracovala – mala slabý compliance.

Zdieľať?

Zdravotníctvo postavené na šťastí nahraďme rovným prístupom

Čo myslíte, ako ďaleko sme k bodu, kedy liečbu A alebo liečbu B dostanú správny voliči? Mať len šťastie, aby ste dostali správnu liečbu, tento bod sme už zdá sa dosiahli. Ste preto na svoj demokratický štát hrdý?

Štěstí naopak měl horolezec Jan Trávníček, který loni vylezl na K2 – a to přes to, že trpí od dvaceti let psoriatickou artritidou a po roce 2000 už to vypadalo, že pro něj pohyb do budoucna nebude možný. V roce 2007 dostal biologickou léčbu a dnes je pátým Čechem, který vylezl na K2, a čtvrtým, který stanul na vrcholu Annapurny – s biologickým lékem v termosce.

Léčba pomohla také 42leté Haně Dvořákové, které před pěti lety lékaři diagnostikovali sklerodermii progresivního typu. Pojišťovna jí však po žádosti lékaře o biologickou terapii odpověděla, že se na její chorobu nevztahuje. Nakonec ale po změně pojišťovny pacientka na léčbu loni nastoupila. „Kdybych léčbu nedostala, dnes už nechodím. Teď mám radost ze života. V revmatologickém ústavu jsem ale viděla řadu pacientek se stejnou diagnózou, jako mám já. Jsou to mladé ženy, které mají malé děti a jsou na začátku nemoci. Bohužel jsem zatím asi jediná s touto diagnózou, kdo biologickou léčbu dostává,“ poukazuje na smutnou skutečnost Hana Dvořáková.

Zdroj:  Většina Čechů neví, co je biologická léčba. Pletou si ji s bylinkami | Zdravotnický deník.

Ja vám navrhujem: Prestaňme sa v zdravotníctve konečne spoliehať na šťastie!

Vedľajším účinkom presadzovania rovného a solidárneho prístupu poistenca k liečbe je, že bránim, aby ste si to mohli vybaviť na úkor spoluobčana.  A súčasne je to boj za istotu, že vás, konkrétne vás, nikto zo spoluobčanov neokradne o vaše vyliečenie. Že budeme mať všetci rovný prístup k zdravotníckej solidarite našich spoluobčanov.

Keď sa ma nedávno priateľ pýtal, ako sa má dostať k špičkovej liečbe kolena, tak sme nakoniec po diskusii prišli k jednoznačnému záveru: Nesmieš dovoliť, aby lekár rozhodoval o výbere tvojej sadry bez toho, aby ti navrhol “liečbu hokejového reprezentanta”. Musíš ho udržať v čistej medicíne. Tam je dobrý. Medicína u nás je skutočne dobrá. Ale chráň sa toho, aby začal uvažovať, čo si on myslí, že by bolo pre teba dobré bez toho, aby ti predostrel všetky alternatívy.  Nesmie začať uvažovať o peniazoch skôr, ako ti predstaví čisto medicínske alternatívy. Tvoj lekár pozná tvoju chorobu, ale predsa nepozná tvoju peňaženku. Tak nech rozhoduje o chorobe, nie o peniazoch.

A presne o tomto je rovný a solidárny prístup poistenca k liečbe. Peniaze, ako argument za lekára vyrieši politická dohoda občianskej spoločnosti. Podklady dodá odborná verejnosť.

Pan profesor Vyzula mluvil o oblasti onkologie, která je na tom o trochu lépe, protože když má někdo nádor, je z pohledu plátců nákladná péče přijatelnější. Je tady ale velká oblast onemocnění, jako je roztroušená skleróza, revmatoidní artritida, zánětlivá střevní onemocnění, psoriáza a mnoho dalších, kde má biologická léčba prokázaný efekt jak z hlediska kvality života, tak progresivity onemocnění. Pokud má nemoc bojovné pacientské sdružení, jako třeba roztroušená skleróza, je situace lepší, ale pokud pacienti tak militantní nejsou, je to horší.

Čo to je za princíp  “bojovné pacientské sdružení”? Sú to obyčajné emócie choroby. Je to obyčajné osobné rozhodovanie “podľa citu”. Je to čistá demokracia. Kto presvedčí ostatných vyhráva.

Bolo by skutočne fajn oddeliť diskusiu o peniazoch od emócii choroby a obe veci oddeliť od profesionálnej medicíny. Už dopredu hovorím, že sa nám to nikdy nepodarí dokonale. Ale treba sa aspoň pokúsiť.

Nalejme si čistej pepsicoly, rozhodnutie čo je štandard a čo nadštandard je z 40-20% len a len politické rozhodnutie. Preto hovorím o politickej zhode.

Buď sa dohodneme v našom štáte, že v indikovaných prípadoch neposkytneme biologickú liečbu nikomu a budeme plne hradiť špičkovú ortopédiu nie len hokejovým reprezentantom, ale skutočne všetkým. Alebo budeme vyberať viac peňazí a bude na všetko pre všetkých. Alebo ukrátime spoločenskú solidaritu na bagatelné choroby a budeme platiť za biologickú liečbu rovnako každému, komu by mala byť indikovaná. Alebo sa dohodneme, že schválime úplne iný návrh odbornej zdravotníckej verejnosti.

Zlých riešení je na výber nekonečno. Nikdy nie je čas urobiť to poriadne, ale vždy sa nájde čas urobiť to ešte raz. Tak to už konečne skúsme urobiť poriadne.

Potrebujeme definovať zdravotnícky štandard a nadštandardČíselník výkonov a materiálu. Poistenie a pripoistenie. Skutočná súťaž ambulancii a poisťovní o pacienta. V prvom kroku nech je aj nadštandard plne hradený. Ale konečne ho spíšme a sprístupnime ho tak všetkým. A konečne vyčíslime, čo to všetko stojí. Budeme mať reálne čísla nad ktorými budeme môcť normálne demokraticky rozhodovať, či to naozaj je hodno tých cien (regulácia maximálnou cenou) alebo či to vôbec chceme dopriať každému (reorganizácia nadštandardu a regulácia úhradou).

Nech už sa rozhodneme akokoľvek, jedno treba mať stále pred očami veľkými písmenami:  Európsky štát v 21. storočí by mal byť schopný poskytnúť solidaritu s chorými systémom vysoko solidárneho zdravotného poistenia. Čokoľvek, čo štát robí, by malo prihliadať na schopnosť budovať túto solidaritu. Na čo iného máme mať štát, ak nie na to, aby bol našou záchrannou sieťou, keď sa nám nezadarí či keď sme si vytiahli smolnú kartu s nejakou c-čkovou diagnózou?

Načo sa analyzuje kvalita života na vedeckej úrovni, keď má náš štát pravidlo, že všetci majú nárok na všetko, ale musíte mať šťastie, aby sa na vašu liečbu peniaze našli?

Zdieľať?

Reforma zdravotníctva sa podarila, stavajú sa nové nemocnice

Ktokoľvek si vie dnes spočítať, aký obrat, teda aké výkony musí dosiahnuť a aké môže mať maximálne náklady, aby bol na konci roku hospodársky výsledok kladný alebo aspoň nulový. Zavedenie platby za výkon, definovanie ich maximálnych cien a systému maximálnych úhrad za výkony umožnilo investorom plánovať svoje investície.

Správne nastavenie platieb za výkony, vrátane “zriedkavých chorôb” motivuje kohokoľvek k postaveniu a prevádzkovaniu. Prosto, normálne trhové podmienky a stabilné podmienky spôsobujú, že nikto nechce peniaze dopredu. Vie, si naopak dopredu spočítať, koľko výkonov musí po postavení za vlastné spočítať, aby sa im peniaze vrátili a prevádzka niečo vynášala.

Už tento mesiac by sa mali začať stavebné práce na novej nemocnici v Michalovciach. Postaví a zaplatí ju Penta, ktorá má staršiu nemocnicu v Michalovciach v dlhodobom prenájme od župy.

Zdroj:  O takmer tri roky má fungovať nová nemocnica Penty (vizualizácie).

Ups,

Ani po 20 rokoch neexistuje jasný a stabilný systém platby za výkony nemocníc vrátane platieb za “náročné výkony” a “zriedkavé choroby”.

To je dôvod, prečo len niektorí vyvolení sú schopní prevádzkovať nemocnice so ziskom. Vždy na úkor tých menej vyvolených.

Alebo tí, ktorí si vedia vo svoje poisťovni rozhodnúť, koľko si budú platiť za výkony. Čo nás po ostatných prevádzkovateľoch či podnikateľoch.

Pod čiarou: Tento článok je č.b.t.d. k môjmu textu Naozaj ideme v Bratislave platiť za tehly novej nemocnice? Nie je to kritika konkrétneho investora. Je to kritika vládcov, ktorí takto nastavili systém a dlhodobo sa v ňom bahnia. Investor len využíva aktuálne podmienky.

Zdieľať?

Potrebujeme definovať zdravotnícky štandard a nadštandard

Keď je človek vo vnútri systému, tak vidí, na čo zvonka nedohliadnete. Preto máme rovnaké postoje.

Definovať štandard a nadštandard. Číselník výkonov a materiálu. Poistenie a pripoistenie. Skutočná súťaž ambulancii a poisťovní o pacienta.

Nejde primárně o to, zda se krade, nebo nekrade. I kdyby se všechny peníze, které se snad rozkradou, v systému objevily, zásadně to situaci nezmění. Nepovažuji za reálné, že se rozkradou čtyři miliardy ročně. A hlavně, všem nepravostem prostě nejde zabránit. Ty čtyři miliardy zdravotnických poplatků jsou z politické vůle pryč. Zrušení poplatků byla pro systém větší rána než zlodějiny. Peníze, které měly po krizi valorizovat platy a přispět na provoz, padly na politický slib.

Zdroj:  Šmucler: Lepší auto si koupit smím, a lepší dlahu ne? Divné | Týden.cz.

Namiesto zrozumiteľných riešení sa zavádza do zdravotníctva kopa zložitostí a nesystémových riešení.

Korupčné nákupy mimo systém kontroly

Takto to dopadne, keď sa do štandardného systému zavedie čisto korupčný prvok – nákup liekov priamo poisťovňou: 

Normálny stav:

  1. Regulácia ceny pomocou Maximálnej ceny a Úhrady. Maximálnu cenu definuje štát, úhradu si rieši poisťovňa.
  2. Distribúcia liekov k pacientovi pomocou reťazca: výrobca – distribútor – lekáreň – recept – pacient
  3. Liek nakupuje lekáreň vždy na na vlastné riziko, že ho do dátumu exspirácie vydá.
  4. Platba za lieky prebehne až po ich skutočnom doručení pacientovi (lekáreň fakturuje za vydané recepty)

No jo no, ale poisťovne chcú samé nakupovať lieky, aby mali lepší korupčný potenciál. Veď kto to kedy počul, aby si pacient slobodne vyberal lekára a liečbu. Nuž, tak sa teraz lekári čudujú, že by sa mali stať lekárňami. A pacienti sú zdesení, že bude liečba nedostupná, keď sa lekári oprávnene nechcú stať lekárnikmi.

No bavím sa dobre. Viete prečo? Pretože je to obligátny dôkaz môjho najpevnejšieho presvedčenia: Zavedenie prvku, ktorý umožňuje podvádzanie, do systému tento systém úspešne samoznefunční. Ostatné prvky systému skôr či neskôr odmietnu spolupracovať. Len systém, ktorý je kontrolovaný prirodzenými spätnými väzbami je trvalo udržateľný.

Takže keď zájde modrá ávia na rampu k distribútorovi, šofér vytiahne z kešene 2-3 milióny €, naloží zakúpené lieky a odvezie ich do kancelárie poisťovne, kde ich potom vydávajú úradníčky pacientovi na základe nejakého zdrapu papiera od dopredu vyvolených ambulancii, tak to nie je nič nesystémové?!? 

Ja viem, že to ide cez lekárne, ale to je len ďalšia ukážka absurdnosti systému priamych nákupov liekov poisťovňami. Prosto, v tom nie je jediný krok, ktorý by neohýbal systém len aby to nejako ako tak zodpovedalo “Správnej lekárenskej praxi”, nie to nejakej finančnej kontrole.

Dobre, tak nech poisťovňa získa “lekárenskú” a “distibučnú” licenciu a bude mať celú prirážku pre seba. Ale kompletne! Teda vrátane materiálneho a personálneho vybavenia. A nech obchoduje všetko, od paracetamolu po cytostatiká. Naozaj neviem, prečo by mali robiť lekárne poisťovniam sklady. Alebo nás poisťovne a lekári potrebujú alebo nepotrebujú.  Na “trošku potrebujú” ja nehrám.

Priamy nákup liekov poisťovňou je čistý bullshit použitý ako klasické korupčné kurvítko systému.

Keď chýba kapacita musíte stanoviť priority

Poisťovne regulujú svoje výdavky reguláciou počtu ambulancii (uzavrú zmluvu len s kým sami chcú). A ambulanciám navyše dávajú limity preplatených výkonov. Takže aj keď má pracovný mesiac 160 hodín, lekár dostane zaplatené len za prácu počas (cucám z prsta limity) 100 hodín. Tak čo spraví lekár? Bude robiť 60 hodín zadarmo? Nie. Aj keby mal taký počet pacientov, ktorí by tak akurát a presne ho vyťažili na 160 hodín mesačne, tak jeho ambulantné hodiny sú len 100. Takže hneď tu je nedostatok kapacity. A keďže má viac pacientov, ako by podľa obvyklých štatistických nástrojov zodpovedalo 160 hodinám ambulancie… Nedostatok kapacity na druhú. 

U obvoďákov je vysoké percento akútnych prípadov, ktorí musia mať vyhradený čas v podobe “anonymný časový blok”. Tí pacienti ešte pred 12 hodinami nevedeli, že budú musieť ísť k doktorovi. Takže na tých pravidelných (dispenzarizovaných) už čas neostáva – musia mať vyhradený iný blok. V daný deň dokáže ambulancia ošetriť konečný počet pacientov. Takže ak príde viac akútnych, pravidelní musia čakať. Akútneho nesmieš odmietnuť. 

U špecialistov je zas problém s “prvovyšetreniami”. Nevieš, koľko ti ich obvoďáci tento týždeň/mesiac naposielajú. Tí tiež musia mať vyhradený anonymný blok. 

Áno, objednávanie na konkrétny čas je  “mrhanie kapacitou” práve na tie “anonymné časové bloky”. Preto má byť za peniaze. Teda že sa nemiešajú v rovnakom čase akútny/z ulice s objednanými. A práve za to mrhanie času sa platí, čo je absolútne logické. 

Ak si ambulancie konkurujú, lebo ich kapacita je čo i len mierne väčšia ako počet pacientohodín, ktoré potrebujú v danej špecializácii v danom regióne pacienti, tak si ani jeden z lekárov nedovolí pýtať peniaze. Leda by bol “kvalitnejší” a mal väčší nátresk. 

Je to klasický trhový mechanizmus. V daný deň dokáže ambulancia ošetriť konečný počet pacientov.

Navyše je tu ďalší časový blok a to sú “zmluvy s oddeleniami”. Keď ležíš na urológii, tak ťa pošlú so sestričkou do zubnej ambulancie vylúčiť primárnu infekciu. Predbehneš všetkých, ale úplne všetkých, veď ležíš… Podobne, diagnostické ambulancie (CT, RTG. a podobne)

Na budúce si dáme Oddelenie správneho fondu od financovania výkonov v poisťovniach.

Zdieľať?

Dáta o pohybe každej škatuľky lieku sú k dispozícii

Naozaj treba hľadať tú správnu rovnováhu v komplexe cena lieku-regulácia pohybu lieku.

U nás sa určujú ako priemer troch najnižších cien v Únii. Preto sú často v okolitých krajinách lieky drahšie ako na Slovensku. Výrobca tak privezie liek ku nám, za nízke ceny, dodávatelia ich však vyvezú do zahraničia, kde stoja viac.

Zdroj:  Lieku na tíšenie bolestí je málo, môže za tým byť aj jeho vývoz.

Či chceme alebo nie, liek je tovar a štandardne sa vo svete obchoduje. Takže hlásať, že reguláciou sme znížili ceny liekov a teda sú dostupnejšie je len ohlupovanie voličov.

Je dobré, že sa o tom píše, ŠUKL bude pod väčším tlakom. Pretože treba mať na pamäti, že ŠUKL disponuje skutočne všetkými potrebnými dátami, aby dokázal vyhodnotiť a kontrolovať skutočný pohyb každej jednej škatuľky, ktorá od výrobcu prvýkrát prešla naše hranice. Výhovorky musia naraziť na tvrdé dáta a tie sú k dispozícii!

Zdieľať?

Naozaj ideme v Bratislave platiť za tehly novej nemocnice?

Prečo nefunguje normálna generačná obnova v prípade bratislavských nemocníc?

Viete v čom je zásadný rozdiel vo financovaní lekární a zbytku zdravotníckych poskytovateľov?  Je to systém platieb.

Lekárne dostávajú platby za vydané lieky a ich prevádzka je financovaná zo štátom regulovanej marže na tieto lieky. Ktokoľvek si vie dnes spočítať, aký obrat, teda aké výkony musí dosiahnuť a aké môže mať maximálne náklady, aby bol na konci roku hospodársky výsledok kladný alebo aspoň nulový.

Nemocnica to nedokáže. Už 20 rokov to nedokáže.

Dokonca aj prevádzkovatelia ambulancii si to dokážu spočítať. Majú nejakú kapitáciu, majú nejaké výkony a k tomu poisťovne majú nejaké limity.  Ten systém je jasný a stabilný. Pozor, nehovorím, že je spravodlivý či dobrý. Ale je aspoň stabilný. Takže aj prevádzkovateľ ambulancie si vie spočítať aký bude jeho prevádzkový výsledok. A štátna regulácia tu prebieha hlavne formou prenesenou na poisťovne cez limity a uzavretej siete (rozumej, obmedzovaní dostupnosti).

A nemocnice?

Už 20 rokov stále a dookola hasia absolútny nepomer medzi vybratými peniazmi a tým, na čo má pacient nárok. Ani po 20 rokoch neexistuje jasný a stabilný systém platby za výkony nemocníc vrátane platieb za “náročné výkony” a “zriedkavé choroby”.

To je dôvod, prečo len niektorí vyvolení sú schopní prevádzkovať nemocnice so ziskom. Vždy na úkor tých menej vyvolených.

V tomto podvyživenom systéme je štandardom, že sa nemocnice v pravidelných intervaloch viac a viac zadlžujú a keď už narastie kvôli nemocniciam druhotná platobná neschopnosť v iných častiach hospodárstva do neudržateľných rozmerov, tak sa nesystémovo nalejú peniaze do oddĺženia. Potom je úúúplne jedno, či na vygenerovaní straty má podiel nezaplatené výkony alebo absurdné náklady na tie výkony v konkrétnom zariadení.

A kolobeh sa začne nanovo.

Je samozrejmé, že v takomto finančnom  prostredí nikto nechce postaviť zo svojich vlastných investičných prostriedkov nemocnicu a poskytovať v nej tie “náročné výkony” a  liečiť “zriedkavé choroby”. Tie výkony a tie choroby, ktoré ostatní poskytovatelia odhadzujú od seba a štítia sa ich. Štítia, pretože vedia, že by ich finančne zahubili. Leda že by boli vyvolení.

Malý úkrok stranou: Predstavte si, že sa ráno zobudíte a poviete si, že si v garáži uprostred Piešťan postavíte CT. Objednáte si odborného garanta. Ten vám navrhne a dozoruje prestavbu.  Za vlastné prestaviate garáž. Za vlastné kúpite stroj. Požiadate poisťovne o zmluvu. Po kolaudácii k vám začnú lekári posielať pacientov. Na konci mesiaca vyfakturujete výkony poisťovni. Zaplatíte lízing CT, platy obsluhe, bonus odbornému garantovi stavby a teraz už aj prevádzky. Zdá sa to tak normálne, že? Nie, takto to nefunguje. Práve preto mohla vzniknúť kauza piešťanského CT. Koniec úkroku stranou.

Už 20 rokov to tak je.

Toto je ten primárny problém, ktorého vyriešenie pomôže aj pri stavbe fakultnej nemocnice v Bratislave. A nie len v Bratislave ale akomkoľvek meste. Dokonca jeho vyriešenie zmätie celú debatu o tom, ako financovať stavbu  novej bratislavskej nemocnice.

Správne nastavenie platieb za výkony, vrátane “zriedkavých chorôb” motivuje kohokoľvek k postaveniu a prevádzkovaniu. Prosto, normálne trhové podmienky a stabilné podmienky spôsobujú, že nikto nechce peniaze dopredu. Vie, si naopak dopredu spočítať, koľko výkonov musí po postavení za vlastné spočítať, aby sa mi peniaze vrátili a prevádzka niečo vynášala. 

Alebo ideme stavať nemocnicu plánovane ako čiernu dieru na peniaze?!? Lebo práve tak mi pripadá celá táto debata okolo nemocnice v Bratislave. Už dopredu sa počíta s tým, že takáto nemocnica nebude nikdy financovaná štandardnými a komukoľvek dostupnými nástrojmi, ako sú príjmy z poistenia spravované v pluralitnom poistnom prostredí. A to je celé zle.

Čo to je za debilný nápad stavať nemocnicu tak, že netušíme, aké budú platby za jej výkony? Samozrejme že si staviteľ požiada o peniaze za stavbu múrov. Ale naozaj chceme platiť za tehly?

Keď staviam lekáreň, tak automaticky počítam, že bude predávať lieky a predaj týchto liekov zaplatí za jej stavbu. Ja som si doteraz myslel, že chceme platiť za výkony tej nemocnice.

Čo to je za debilný nápad financovať štátom stavbu zdravotníckeho zariadenia?

Aha, už viem! Už dopredu sa počíta s tým, že bude odkladiskom finančne neatraktívnych výkonov, chorôb a pacientov. Počíta sa s tým, že nová bratislavská nemocnica nebude financovaná za výkony, za prácu ktorú odvedie. Už dopredu sa počíta s tým, že bude financovaná bez ohľadu na to, aké výkony, akú vedu, akú výuku bude poskytovať. Bravó, to dokáže vymyslieť len socialista. 

Veda? Máme štandardné vedecké inštitúcie – fakulty a SAV. Aký je problém, aby tieto inštitúcie si platili svoj vedecký výskum na pôde nemocnice? Akejkoľvek nemocnice. Aha, ono to nastavenie pravidiel financovania akademického prostredia nedovolí… Aha, ono si fakultné nemocnice pomáhajú peniazmi na vedu pri financovaní nevedeckých výkonov, lebo za ne nedostávajú skutočnú cenu.

Stále sa mi vracia, ako dobre hodený bumerang, ten istý zasmradnutý 20 ročný problém. Jasné financovanie výkonov. Ak to už 20 rokov vieme v prípade liekov, ako to, že to nevieme v prípade diagnóz?

Samozrejme, že sa môže stať, že nastavíme platbu za nejaký výkon či diagnózu zle. No tak vydáme nový číselník platieb po pol roku a upravíme to. Príde nová metóda, ktorá je lacnejšia? No tak necháme poskytovateľov do konca polroka vo vysokej marži a pri vydaní nového číselníka to už zregulujeme. Takto to funguje v prípade cien liekov a naozaj nie je problém postaviť novú lekáreň uprostred desaťtisícovéího mesta nie to v Bratislave.

Tak doprdele, po 20 rokoch, ako to, že nemáme v Bratislave nemocnice s parametrami
“fakultnej” na každom rohu?!?

Nie je politická vôľa? Nie je spoločenská objednávka?

Pod čiarou: Staval som niekoľko lekární pre investora. Podieľal som sa viac ako rok rok na budovaní jednej lekárenskej siete v štádiu zrodu ako zakladajúci manažér. Preto si myslím, že som oprávnený povedať: Postaviť zdravotnícke zariadenie je normálne jednoduchá úloha.

Zdieľať?

Som rád konzultant – byť mimo systém ma baví

Nie som len “ten od sortimentu”. Mojou hlavnou schopnosťou je riešenie kľúčových procesov, tvorba procesných modelov a prísnosť v dodržiavaní procesných predsavzatí. Definovanie kritických miest, spätnej väzby a miest samokontroly. Tak vám čosi ukážem na príklade jedného malého projektu jednotného sortimentu. Poďte so mnou do môjho sveta.

Roky-rokúce spravujem jednotný sortiment lekárenských sietí. Dokonca som oprávnený povedať, že som bol súčasťou týmu dvoch-troch ľudí, ktorí sme dávali dohromady celý koncept fungovania jednotného sortimentu v ČR. A som autorom prvého jednotného sortimentu – samotnej tabuľky sortimentných kariet. Občas som pri školeniach niečoho úplne iného (optimalizácia nejakých kľúčových procesov v lekárni) narazil na “svoj sortiment” na úplne prekvapivých miestach. Takže v ponímaní HR nie som žiaden junior, ba dokonca ani senior, ale vlastne nestor.

Minule som si povedal, že sa prihlásim na jednu pozíciu kdesi, kde chceli človeka na správu sortimentu a categorymanažment a cenotvorbu. Bol som proste zvedavý. Odmietli ma, že je to juniorská pozícia  a hlavne ekonomická. Hm.

Zaujalo ma to. Dokonca dvojnásobne, lebo ak by to vyšlo, riadil by som sa svojimi procesnými modelmi, ktoré som tam robil v súvislosti s iným projektom okolo ich sortimentu. (Svet lekárenských sietí je fakt malý, aj keď sa pohybujete na dvoch územiach SR+ČR, ako ja.)

Keď sa nestor hlási na juniorskú pozíciu, nemá šancu. Prevzdelanie je horšie ako mor, svrab a kiahne či soplík. Je to osobné ohrozenie. Áno, tak to v korporáciách chodí. Osobné motivácie a pohodička je neoddeliteľnou súčasťou procesov.

Pritom ako nestor veľmi dobre viem, že následná správa jednotného sortimentu je skutočne zábavka na tretinový úväzok, brnkačka na 360 večerov v roku. No dobre, raz za rok je dobré urobiť generálne upratovanie. Ale aj to je vlastne rutina. No dobre, keď sa k tomu pridá categorymanažment, tak je to o niečo závažnejšie a upratuje sa častejšie. A keď sa k tomu pridá cenotvorba – to už máme plný úväzok. No to by bolo, aby ekonómom do toho kecal odborník na lieky/tovar. Veď ide len o lieky a tovar.

A keďže to ako nestor dobre viem, viem aj do čoho sa hlásim. Viem, aké sú limity tej práce a som s nimi absolútne stotožnený. Nerobím to z nejakého rozmaru, ale prosto preto, že to robiť viem a oni chceli niekoho, kto to bude robiť dobre.

Šachový úkrok stranou do procesného riadenia: Nakoniec je všetko v poriadku. Rozhodovať o tom, čo bude držať lekárnik v ruke za tárou bude nakoniec aj naďalej ekonóm. Koniec anekdoty o absencii procesného myslenia.

Niečo iné je ten sortiment zaviesť. To je o procesoch a procesné riadenie, to ja z duše rád.

Skonvertovať tých 10-20-50 individuálnych sortimentov do jednej univerzálnej tabuľky. To chce naozaj trochu skúseností. Tých správnych skúseností. Tak 20% je … záležitosť. Celých 80% je o správnej… (Kúpte si ma, dozviete sa. 😉 )

Ale následná dlhodobá správa? Veď hovorím, že brnkačka. Preto som vždy robil celý projekt z mojej strany ako dočasný.  Konverzia, ustálenie, nastavenie procesov a finíto. Že v poslednom prípade trvala následná správa z mojej strany 4 roky? Asi im to tak vyhovovalo. Pracovný čas medzi 18-21 hodinou po 360 dní v roku naozaj nie je atraktívny.

Ja viem, kde je pes zakopaný. Nie som len “ten od sortimentu”. Mojou hlavnou schopnosťou je riešenie kľúčových procesov, tvorba procesných modelov a prísnosť v dodržiavaní procesných predsavzatí. Prehľad a hlavne nadhľad nad súvislosťami fungovania lekárne a centrály lekárenských sietí. Viem čo to spraví pod kolenom, keď do orzanizmu lekárenskej siete šťuchnete pod lakťom.

A kedže mám skúsenosti práve z tých korporácii, viem, kde to práve kvôli snahe zabetónovať sa v pozíciách dopadá na kvalitu služieb pre pacienta. Možno by som mohol niečo vidieť, čo by som nemal? Mohol by som nakresliť procesný model, ktorý začína ekonómom a končí lekárnikom a predmetom je čisto expedičná odbornosť? Mohol by procesný model ukázať, že nejaká príkazy, hlásenia, analýzy končia nikde a ničím?

Pritom už viackrát sa šikovní manažéri s touto hrozbou vysporiadali veľmi elegantne. Dodával som im ich najobľúbenejšie nápady. Ja totiž ctím korporátne princípy a hierarchiu. Dokonca vo svojich konzultáciách sa opieram o jasné definovanie kompetencii a zodpovedností. By ste sa čudovali, aký spoločný problém majú aj malé firmičky aj veľké siete s riešením problému úloha -funkcia-osoba. Veď to poznáte – všetci sa 5 minút pred vypršanám termínu obzerajú okolo seba, kto že to mal to niečo urobiť. Samozrejme z toho susedného oddelenia.

Takže som sa na pozícii interného auditu 2-3 krát do mesiaca stretli, prevzal som úlohu, spracoval som návrhy a odovzdal. Následne sa stali jeho najobľúbenejšími riešeniami. Alebo povedal, že to neprichádza do úvahy a vyriešili sme zmeny vo schválených procesoch, ktoré jeho rozhodnutie prinieslo. Jeho pozícia, jeho kompetencie, jeho rozhodnutie, jeho zodpovednosť.

Som rád konzultant. Keby som chcel byť riaditeľ, robím iné veci a inak. Ale byť mimo systém ma baví od promócie. Nejaké riaditeľské miesto ma naozaj neuchvacuje. Mám rád keď veci fungujú tak, aby boli aj pacient aj kolega za tárou spokojný.

Zdieľať?

Zbytočný predmet je pridaná hodnota k vášmu vzdelaniu

Toto ma pobavilo. Ale trochu inak. Je to taká ukážka absurdnosti obľúbenej vety školáka: “A na čo mi to bude, to robiť nikdy nebudem.” Akéhokoľvek školáka na akomkoľvek stupni.

Tak, měl bych tu jednu pracovní nabídku… V centru Prahy, malá firma, a náplň práce je od správy IT (když se někdo nepřipojí na wifinu, tak to vyřešit), přes správu vývojářského účtu v Play a iTunes až po správu databáze lidí a občasné úpravy webu na WordPressu. Požadované schopnosti jsou asi “standardní webařské” (PHP, JS, HTML, CSS), umět třeba nastavit DNS záznam na hostingu (tj. vědět co to je a jak s tím), umět nahodit měřicí kód z GA a podobně, udělat nějakou jednorázovou drobnou aplikaci nad DB, a hlavně: Musíte umět mluvit s lidmi, takže nějaký nerd ze serverovny, prosím, ne.

Zdroj:  Martin Maly – Tak, měl bych tu jednu pracovní nabídku… V centru….

Len mimochodom, všetko to spomenuté si robím pre seba a pár individuálnych klinetov ako “to k tomu hlavnému” 😉 To viet, jednoduchý farmaceut. Dokonca viem čo je to to podivné NSSET.

Pridaná hodnota, to je to čo sa dá predávať.

Keď riešim kľúčové procesy u klienta v lekárni, občas sa dá urobiť aj z mála veľa. Napríklad zmenou komunikácie na internete. A lekáreň naozaj nepotrebuje svoju webovú prezentáciu na úrovni spravodajského denníka. Ale potrebuje ju.

Zdieľať?